کیمیائی حادثے کی تحقیقاتی رپورٹ

کیمیائی حادثے کی تحقیقاتی رپورٹ

guangxi Zhuang Autonomous Region کے ایمرجنسی مینجمنٹ ڈیپارٹمنٹ کی آفیشل ویب سائٹ نے 2 نومبر 2020 کو Beihai LNG Co. LTD میں آگ لگنے کے ایک بڑے حادثے کی تحقیقاتی رپورٹ جاری کی۔ رپورٹ کے مطابق، 7 افراد ہلاک، 2 افراد شدید زخمی اور براہ راست اقتصادی نقصان 20.293 ملین یوآن تھا.

حادثے کی فوری وجہ

منصوبے کے دوسرے مرحلے کے نفاذ کے دوران، آئسولیشن والو کھولا جاتا ہے، اور ایل این جی (مائع قدرتی گیس) کو کم دباؤ والے بیرونی ٹرانسمیشن مینی فولڈ میں کٹے ہوئے پائپ کے منہ سے باہر نکالا جاتا ہے، اور ایل این جی کے ایٹمائزڈ ایئر ماس کا مرکب۔ اور جب اگنیشن توانائی ممکن ہو تو ہوا دہن پیدا کرتی ہے۔

حادثے کی بالواسطہ وجہ

والو الگ تھلگ کرنے کا غلط طریقہ، انسٹرومنٹ انجینئر امتحان اور منظوری کے طریقہ کار اور آپریٹنگ طریقہ کار کے لیے آلے کے انٹر لاک کی دفعات کے مطابق نہیں، کام کرنے کے گرم حالات نے اس بات کی تصدیق کی کہ ناکافی، ناکافی حفاظتی خطرے کا شعور اور کنٹرول، "چھوٹے کاروباری مالکان بڑے معاہدے" لیبر پروڈکشن آرگنائزیشن موڈ بناتے ہیں۔ محفوظ پیداوار کے انتظام کی ذمہ داری کا نفاذ مقررہ پوزیشن تک نہیں پہنچتا، ٹھیکیدار کا انتظام مقررہ پوزیشن تک نہیں پہنچتا، وغیرہ۔

تحقیقاتی رپورٹ میں بتایا گیا ہے۔

اس دن کی صبح، انسٹرومنٹ انجینئر لائی ژیاؤلن نے طریقہ کار کی ایک سیریز کو انجام نہیں دیا جیسے کہ آلے کے انٹر لاکنگ ورک ٹکٹ کی پیروی اور تصدیق، لیکن وہ انجینئر اسٹیشن میں داخل ہوا اور دوسرے انسٹرومنٹ انجینئرز کی نگرانی کے بغیر اکیلے کام کیا۔

11:44 منٹ اور 48 سیکنڈ پر، لائی زیاولن نے SIS سسٹم کو زبردستی والو 0301-XV-2001 بند کرنے کے لیے چلایا۔فوراً، والو 0301-XV-2001 کھول دیا گیا اور ایل این جی کا چھڑکاؤ شروع ہو گیا۔11:45 منٹ 00 سیکنڈ پر، والو مکمل طور پر کھلا ہے۔LNG انجیکشن کے تقریباً 10 سیکنڈ بعد TK-02 اسٹوریج ٹینک کے سامنے پلیٹ فارم پر آگ بھڑک اٹھی۔TK-02 اسٹوریج ٹینک کے سامنے پلیٹ فارم پر لیانگ سمیت 8 افراد اور ٹینک کے اوپری حصے پر ٹیان سمیت 1 شخص اس وقت موجود تھے جب ایل این جی میں آگ بھڑک اٹھی۔

رپورٹ میں کہا گیا۔

اس حادثے میں، sinopec Zhongyuan پیٹرولیم بیورو قدرتی گیس ٹیکنالوجی سروس سینٹر، Beihai LNG کمپنی، Sinopec Tenth Construction، Henan Hongyu، Sichuan Yitong، Sinopec Guangzhou انجینئرنگ، Qingdao Transocean میں غیر قانونی اور غیر قانونی حالات ہیں۔ان میں سے، Zhongyuan پیٹرولیم بیورو آف Sinopec کے نیچرل گیس ٹیکنیکل سروس سینٹر نے انسٹرومنٹ انٹر لاکنگ پروٹیکشن سسٹم کے انتظامی ضوابط کی خلاف ورزی کی اور ضابطوں کے مطابق انسٹرومنٹ انٹر لاکنگ کی منظوری کے طریقہ کار پر سختی سے عمل درآمد نہیں کیا۔انسٹرومنٹ انجینئر لائی زیاولن نے انٹر لاکنگ آپریشن ٹکٹ کی منظوری مکمل ہونے سے پہلے لازمی انٹر لاکنگ آپریشن کیا اور کوئی سرپرست نہیں تھا۔

ایک مخصوص پیشہ کے کیمیکل ایچ ایس ای ماہرین کے ایک گروپ نے اس حادثے پر خصوصی طور پر تبادلہ خیال کیا۔ہر ماہر کی تقریریں دیکھنے کے بعد میں نے بہت کچھ سیکھا۔یہاں تجزیہ اور خلاصہ ہیں:
1. یہ حادثہ توانائی کے خطرناک ذرائع کو مؤثر طریقے سے الگ کیے بغیر پیش آیا۔SIS سسٹم میں ESD ایمرجنسی شٹ ڈاؤن سسٹم کی منطق میں مسائل تھے، اور بلائنڈ پلیٹ پمپنگ اپنا کردار ادا کرنے میں ناکام رہی۔زیادہ اہم بات یہ ہے کہ "نظام" پر زیادہ بھروسہ نہ کریں، کسی بھی نظام کے ناکام ہونے کا امکان ہوتا ہے۔لوٹو (لاک آؤٹ/ٹیگ آؤٹ/ٹیسٹ)جہاں ممکن ہو جسمانی تعلق کے ساتھ۔تصدیق اور منظوری ہر سطح پر انتظامی اہلکاروں کے اختیار اور ذمہ داری کے مطابق کی جائے گی۔

2. مؤثر کام انجام دینے کے لیے منظوری کا موثر طریقہ کار نہیں تھا، اور کام سے پہلے کام سے پہلے حفاظتی تشخیص (JSA) نہیں کیا تھا۔خطرناک کارروائیوں کے لیے سخت جانچ اور منظوری کے طریقہ کار کے مطابق، درخواست دہندہ اور سپروائزر کو آپریشن سے پہلے حفاظتی تشخیص پر سختی سے عمل درآمد کرنا چاہیے، اور منظوری سے پہلے تصدیق کے لیے سائٹ پر جانا چاہیے۔

3۔حادثے کی تحقیقاتی رپورٹ بہت محتاط دکھائی دیتی ہے، اور یہاں تک کہ پوائنٹس اور منٹس بھی بہت واضح ہیں: 11:20 پر، ٹینک کے قریب کی طرف کاٹ دیا گیا ہے، اور 11:40 پر، آپ آلہ کو ہینڈل کرنے پر کیوں زور دیتے ہیں؟ انٹر لاکنگ ورک ٹکٹ؟دوسرا، یہ والو کم مائع سطح کا کٹ آف والو ہونا چاہیے۔کب اور کیسے بند ہوا؟بہت سارے لوگوں نے والو کو بند کرنا سمجھ نہیں پایا کہ انجینئر کو دوبارہ والو بند کرنے کی تاکید کی۔تفصیلات کے بارے میں بہت سارے سوالات، لیکن کوئی توجہ نہیں، کوئی دھاگہ نہیں۔یہ سمجھنا مشکل ہے۔